小学生文明素养问卷调查
班级：
姓名：
1. 你经常使用问候、致谢、致歉或接打电话等礼貌用语吗？
A. 没有
B. 偶尔有过
C. 经常有
2.你是否保持服装整洁，爱清洁、讲卫生？
A.能做到
B. 基本做到
C. 做不到
3.你是否有过在课堂大声讨论，课间在教室内外大声喧哗的现象？
A. 经常发生
B. 有，不多
C. 没有
4.你有良好的坐、立、行的习惯，正确的读书、写字姿势吗？
A. 有
B. 没有
5.你掌握微笑、点头、鞠躬等常用体态语了吗？
A. 没有掌握
B. 掌握了一些
C. 完全掌握了
6.你知道待客、做客的基本礼节吗?
A. 知道
B.知道一些
C. 不知道
7.你和同学之间相处时，有没有语言不文明的现象？
A. 经常会有
B. 偶尔有
C. 没有
8.你能恰当、得体地称呼他人吗？
A. 能
B. 不能
C. 有时能
D.有时不能
9.你是否尊敬家长，对长辈有礼貌，能主动帮助父母做家务？
A. 是
B. 基本做到
C. 做不到
10.你是否能尊敬老师，尊重老师的劳动，见到老师会主动问好？
A. 经常都有
B. 很少，只有在碰到自己老师的情况下
C. 基本没有，比较难为情
11.如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？
A. 不会，学校的环境卫生要靠每个人的自觉
B. 随便，反正学校又不是我家
12.对同学之间的打架、斗殴等暴力行为，你的看法是
A. 是违纪行为，不可为
B. 同学之间的打架经常有，没什么大不了的
C. 被别人欺负了，我肯定会还手
13你能和同学互相关心、互相帮助，友好相处吗？
A.不能
B. 有时能
C.能
14.你有没有不遵守公共交通规则，闯红灯的行为?
A. 经常有
B. 有，不多
C. 没有
15．你掌握肃立、注目礼、少先队队礼等礼仪了吗?
A. 没有掌握
B. 掌握了一些
C. 完全掌握了
16．你能了解并尊重少数民族的风俗习惯吗？
A.不能
B. 有时能
C.能
17．你知道餐桌上的基本礼仪，能文明就餐吗？
A.不能
B. 有时能
C.能
18．你能遵守公共场所的礼仪规范，做文明游客、文明顾客、文明乘客、文明观众吗？
A.不能
B. 有时能
C.能
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